Директору

Барбівської гімназії

Мейсар Н.М.

_______________

(ПІБ учня/учениці, клас)

_________________

Адреса фактичного проживання

_________________-

Контактний телефон

Заява

         Я, (ПІБ  учня/учениці, вказати клас), повідомляю, що учень або учні (вказати ПІБ учня/учнів, клас) мене ображає/ображають. Це виражається в тому, що ….(перерахувати види образ, цькувань), які були застосовані до мене.

Прошу допомогти у вирішенні даної ситуації, що склалася.

Дата                                                                             Підпис